Tờ khai y tế, Trước tình hình đại dịch Covid-19 lại đang quay trở lại, diễn biến hết sức phức tạp thì việc khai báo sức khỏe toàn dân vô cùng cấp thiết, giúp Chính
Trước tình hình đại dịch Covid-19 lại đang quay trở lại, diễn biến hết sức phức tạp thì việc khai báo sức khỏe toàn dân vô cùng cấp thiết, giúp Chính phủ dễ dàng kiểm soát đại dịch. Vậy mời các bạn cùng theo dõi mẫu tờ khai y tế toàn dân và khai báo di chuyển nội địa.
Mẫu Tờ khai y tế toàn dân
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Khai hộ: ………..
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*)……………………………………………………………..
Số hộ chiếu /CMND/CCCD……………………………………………………………
Năm sinh (*):……………………. Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*):………………………………………………………………………………….
Có thẻ bảo hiểm y tế:…………………………….
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành (*):………………………………………………………..
Quận / huyện (*):………………………………………………………
Phường / xã (*):………………………………………………………..
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*):………………………………………………..
Điện thoại (*): ………………………………………………………..
Email:………………………………………………………………………….
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)
| Triệu chứng | Có | Không |
| Sốt (*) | ||
| Ho (*) | ||
| Khó thở (*) | ||
| Viêm phổi (*) | ||
| Đau họng (*) | ||
| Mệt mỏi (*) |
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
| Có | Không | |
| Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) | ||
| Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) | ||
| Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*) |
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)
| Tên bệnh | Có | Không |
| Bệnh gan mãn tĩnh (*) | ||
| Bệnh máu mãn tính (*) | ||
| Bệnh phổi mãn tính (*) | ||
| Bệnh thận mãn tĩnh (*) | ||
| Bệnh tim mạch (*) | ||
| Huyết áp cao (*) | ||
| Suy giảm miễn dịch (*) | ||
| Người nhận ghép tạng, Thủy xương (*) | ||
| Tiểu đường (*) | ||
| Ung thư (*) |
Hỏi thêm:
| Có | Không | |
| Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*) |
Mẫu Tờ khai y tế di chuyển nội địa
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Khai hộ: ………..
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*)……………………………………………………………..
Số hộ chiếu /CMND/CCCD……………………………………………………………
Năm sinh (*):……………………. Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*):………………………………………………………………………………….
Có thẻ bảo hiểm y tế:…………………………….
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành (*):………………………………………………………..
Quận / huyện (*):………………………………………………………
Phường / xã (*):………………………………………………………..
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*):………………………………………………..
Điện thoại (*): ………………………………………………………..
Email:………………………………………………………………………….
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Di chuyển trong nước (*)
| Nơi đi (*)……………………………………….. | Điểm đi (*)……………………………………. |
| Nơi đến (*)…………………………………….. | Điểm đến (*)………………………………… |
| ……………………… | Số ghế………………………………………… |
| Ngày khởi hành (*)……………………………. | Ngày tới (*)…………………………………. |
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)
| Triệu chứng | Có | Không |
|---|---|---|
| Sốt (*) | ||
| Ho (*) | ||
| Khó thở (*) | ||
| Viêm phổi (*) | ||
| Đau họng (*) | ||
| Mệt mỏi (*) |
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
| Có | Không | |
|---|---|---|
| Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) | ||
| Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) | ||
| Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*) |
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)
| Tên bệnh | Có | Không |
|---|---|---|
| Bệnh gan mãn tĩnh (*) | ||
| Bệnh máu mãn tính (*) | ||
| Bệnh phổi mãn tính (*) | ||
| Bệnh thận mãn tĩnh (*) | ||
| Bệnh tim mạch (*) | ||
| Huyết áp cao (*) | ||
| Suy giảm miễn dịch (*) | ||
| Người nhận ghép tạng , Thủy xương (*) | ||
| Tiểu đường (*) | ||
| Ung thư (*) |
Hỏi thêm:
| Có | Không | |
|---|---|---|
| Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*) |
