Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội, Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội (dùng cho hưởng tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp hàng tháng) ban hành theo Quyết định số
Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội (dùng cho hưởng tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp hàng tháng) ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội. Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội như sau:
Mẫu số 04A-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-
Số sổ BHXH: …………………
BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Mẫu này sử dụng đối với người hưởng trợ cấp TNLĐ-BNN hàng tháng)
Họ và tên: …………………………………………………………………. Nam (nữ): …………………..
Ngày tháng năm sinh: ……./……../……….
Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ: ………………………………………………………….
Cơ quan, đơn vị: …………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………………..
Bị tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) ngày ………… tháng …………. năm …………..
I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
|
Từ |
Đến |
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc; |
Thời gian |
Mức đóng |
||||||
|
Tiền lương, |
Phụ cấp |
|||||||||
|
Năm |
Tháng |
Chức |
TN |
TN |
HS |
Khu |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
II/ CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG (BỆNH NGHỀ NGHIỆP) HÀNG THÁNG
Thời gian đóng BHXH bắt buộc đến ngày …. tháng … năm …. là … năm …. tháng.
Mức tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp: …………….. đồng
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ……………………………………………. %.
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
0,3 x Lmin + (m – 31) x 0,02 x Lmin =…………………………. đồng.
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:
0,005 x L + (t – 1) x 0,003 x L =…………………………………………. đồng.
Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b): ………………………………………..
(Số tiền bằng chữ: ……………………………………………………………………..)
c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có): …………………………………………… đồng
|
(Ký, ghi rõ họ tên) |
………, ngày ….. tháng …. năm ……. TRƯỞNG PHÒNG |
Ghi chú:
– Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.
Các bạn có thể kích vào nút Tải về để tải thêm các mẫu sau:
– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp một lần) – Mẫu số 04B-HSB
– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng hưu trí hàng tháng) – Mẫu số 04C-HSB
– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng bảo hiểm xã hội một lần) – Mẫu số 04D-HSB
– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng tử tuất hàng tháng đối với người đang tham gia hoặc bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội) – Mẫu số 04E-HSB
– Bản quá trình đóng BHXH (dùng cho hưởng tử tuất một lần đối với người đang tham gia hoặc bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội) – Mẫu số 04G-HS
– Bản quá trình tham gia đóng BHXH của cán bộ xã – Mẫu số 04H-HSB
