Tờ khai xác nhận chuyên gia nước ngoài thực hiện chương trình tại Việt Nam – Mẫu số 01/XNCG

Mẫu số 01/XNCG: Tờ khai xác nhận chuyên gia nước ngoài thực hiện chương trình, dự án ODA tại Việt Nam ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính.

Mẫu số: 01/XNCG
(Ban hành kèm theo Thông tư
số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)

TỜ KHAI XÁC NHẬN CHUYÊN GIA NƯỚC NGOÀI THỰC HIỆN
CHƯƠNG TRÌNH, DỰ ÁN ODA TẠI VIỆT NAM

I. PHẦN DÀNH CHO CHỦ DỰ ÁN

1. Tên chương trình, dự án ODA:

………………………………………………………………………………………………………….

2. Tên nhà tài trợ:

………………………………………………………………………………………………………….

3. Chủ dự án:

Tên: …………………………………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………….. Fax: ……………………. Email: ……………………………..

Mã số đơn vị sử dụng NSNN: ……………………………………………………………………..

4. Cơ quan chủ quản:

Tên: …………………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ………………….. Fax: ……………………. Email: ………………………………

Mã số đơn vị sử dụng NSNN: ………………………………………………………………………

5. Ban quản lý dự án:

Tên: ……………………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ………………….. Fax: ……………………. Email: ………………………………

6. Địa điểm thực hiện dự án:

…………………………………………………………………………………………………………..

7. Thời gian thực hiện dự án:

Từ ngày …………………………………………………. đến ngày …………………………..

8. Tổng vốn ODA

– Nguyên tệ: ………………………………………………………………………………………….

– Quy ra USD: …………………………………………………………………………………………

9. Loại hình viện trợ:

– ODA không hoàn lại:

– ODA vay ưu đãi:

– ODA vay hỗn hợp:

10. Văn bản phê duyệt văn kiện dự án của cấp có thẩm quyền:

Số: …………………….. ngày ……………………. của ………………………………………….

11. Những hoạt động có sử dụng chuyên gia nước ngoài theo văn kiện dự án:

…………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Chuyên gia nước ngoài đề nghị xác nhận:

– Tên chuyên gia nước ngoài: ………………………………………………………………………………

– Quốc tịch: ……………………………………………………………………………………………………….

– Số hộ chiếu: …………………………………………………………………………………………………….

– Số visa (nếu có) ……………………………………………………………………………………………….

– Công việc thực hiện theo Hợp đồng ký với Bên Việt Nam hoặc Bên nước ngoài: ……

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

– Thời gian làm việc tại Việt Nam: Từ ngày …………. đến ngày ……………………………..

13. Hồ sơ gửi kèm theo gồm: (quy định tại Khoản 1, Điều 3 của Thông tư)

– ……………………………………………………………………………………………………………………..

– ……………………………………………………………………………………………………………………….

Đề nghị (tên cơ quan chủ quản) xác nhận (tên chuyên gia nước ngoài) đáp ứng các điều kiện về ưu đãi và miễn trừ theo Quyết định số 119/2009/QĐ-TTg ngày 01 tháng 10 năm 2009 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế chuyên gia nước ngoài thực hiện các chương trình, dự án ODA.

………, ngày …. tháng …. năm ………

(Người có thẩm quyền ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

II. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CHỦ QUẢN

14. Trên cơ sở thẩm tra thông tin và hồ sơ xác nhận chuyên gia nước ngoài đính kèm của Chủ dự án nêu tại Mục I của Tờ khai (tên cơ quan chủ quản) xác nhận:

(tên chuyên gia nước ngoài) đáp ứng đủ các điều kiện về ưu đãi và miễn trừ theo Quyết định số 119/2009/QĐ-TTg ngày 01 tháng 10 năm 2009 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế chuyên gia nước ngoài thực hiện các chương trình, dự án ODA.

Ngày …. tháng …. năm ……….

(Người có thẩm quyền ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)