Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT, Mẫu xác nhận thu hồi thẻ BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hà Nội, ngày ……tháng……năm………. |
Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT
Bảo hiểm xã hội quận, huyện….. thành phố Hà Nội xác nhận:
Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp:
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ngày tháng năm sinh: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Số thẻ BHYT: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hạn sử dụng thẻ BHYT: ………………………………………………………………………………………………………………………
Cha mẹ hoặc người giám hộ: ……………………………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ nơi đang cư trú: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Nay chuyển đến: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định.
BHXH thành phố Hà Nội (ký, đóng dấu) |
….., ngày tháng năm 20 Giám đốc BHXH quận, huyện………… (ký, đóng dấu) |