Mẫu số 01-2/ĐNHT: Bảng tổng hợp phí xăng dầu ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính.

Mẫu số 01-2/ĐNHT (Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)

BẢNG TỔNG HỢP PHÍ XĂNG DẦU
(Kèm theo Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu NSNN số … ngày … tháng … năm …)

[01] Kỳ phát sinh khoản đề nghị hoàn: từ …. đến …

[02] Tên người nộp thuế: ………………………….…………………………….…………

[03] Mã số thuế:

[04] Tên đại lý thuế: ……………………………………………………………………..

[05] Mã số thuế:

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

STT	Loại xăng dầu xuất khẩu	Tờ khai hải quan		Số lượng xăng dầu xuất khẩu	Mức phí xăng dầu đã trả (đồng/đơn vị tính)	Tiền phí đề nghị hoàn
		Số	Ngày, tháng, năm
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7) = (5) x (6)
A. Xăng (đơn vị tính: Lít):
1	…
…	…
B. Diezen (đơn vị tính: Lít):
1	…
…	…
C. Dầu mỡ nhờn (đơn vị tính: Kg):
1	…
…	…

Tôi cam đoan tài liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những tài liệu đã khai./.

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: ……………………………. Chứng chỉ hành nghề số: ……….

………….. , ngày … tháng … năm … NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)