Quyết định về việc hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 03C-HSB

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP …….. Số: ……/QĐ-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————————- ……., ngày … tháng … năm …

TRỢ CẤP BNN HÀNG THÁNG

SỐ SỔ BHXH

QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ …………

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;

Căn cứ Quyết định số …./QĐ-TCCB ngày … tháng …. năm … của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …;

Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: …. ngày … tháng … năm … của Hội đồng giám định y khoa….;

Theo đề nghị tại Công văn số … ngày … tháng … năm … của …. và hồ sơ của ông, bà …

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ông/Bà ……………………………………………………………………………..

Sinh ngày …. tháng … năm … Số sổ BHXH ………………………………..

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ ……………………………….

Cơ quan, đơn vị ………………………………………………………………….

Bị bệnh nghề nghiệp ngày ……………………………………………………..

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến ngày … năm … là … năm …. tháng.

Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp BNN: ……………………………. đồng.

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ………………………………………………….%.

Được hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng từ tháng …. năm …..

Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ……………………………… đồng.

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: ………………………………… đồng.

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b): ………………………………………. đồng.

(Số tiền bằng chữ: …………………………………………………………………………)

c. Trợ cấp phục vụ (nếu có): ……………………………………………………… đồng.

Nơi nhận trợ cấp: …………………………………………………………………………

Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (1) …….. và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: – Ông/Bà …………………………….; – Đơn vị SDLĐ; – BHXH (1) ………..; – Lưu hồ sơ (2 bản).

GIÁM ĐỐC (ký, đóng dấu)

Ghi chú: (1). Ghi theo đơn vị hành chính cấp huyện.

Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 03B-HSB

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP …….. Số: ……/QĐ-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————————- ……., ngày … tháng … năm …

TRỢ CẤP TNLĐ 1 LẦN

SỐ SỔ BHXH

QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ …………

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;

Căn cứ Quyết định số …./QĐ-TCCB ngày … tháng …. năm … của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …;

Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: …. ngày … tháng … năm … của Hội đồng giám định y khoa….;

Theo đề nghị tại Công văn số … ngày … tháng … năm … của …. và hồ sơ của ông, bà …

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ông/Bà ……………………………………………………………………………..

Sinh ngày …. tháng … năm … Số sổ BHXH ………………………………..

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ ……………………………….

Cơ quan, đơn vị ………………………………………………………………….

Bị tai nạn lao động ngày ……………………………………………………..

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng … năm … là … năm …. tháng.

Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp TNLĐ: ……………………………. đồng.

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ………………………………………………….%.

Được hưởng trợ cấp TNLĐ 1 lần.

Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ……………………………… đồng.

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: ………………………………… đồng.

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a + b): ………………………………………. đồng.

(Số tiền bằng chữ: …………………………………………………………………………)

c. Trợ cấp phục vụ (nếu có): ……………………………………………………… đồng.

Nơi nhận trợ cấp: …………………………………………………………………………

Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (1) …….. và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: – Ông/Bà …………………………….; – Đơn vị SDLĐ; – BHXH (1) ………..; – Lưu hồ sơ.

GIÁM ĐỐC (ký, đóng dấu)

Ghi chú: (1) Ghi theo đơn vị hành chính cấp huyện.

Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 07A-HSB

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP …….. Số: ……/QĐ-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————————- ……., ngày … tháng … năm …

HƯU TRÍ (1)

SỐ SỔ BHXH

QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ …………

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;

Căn cứ Quyết định số …./QĐ-TCCB ngày … tháng …. năm … của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …;

Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí đối với ông/bà ………………………,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ông/Bà ……………………………………………………………………………..

Sinh ngày …. tháng … năm … Số sổ BHXH ………………………………..

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ (2) ……………………………….

Cơ quan, đơn vị (2) ………………………………………………………………….

Tổng số thời gian đống BHXH: ….. năm … tháng, trong đó có … năm … tháng đóng BHXH bắt buộc.

Thời gian đóng BHXH bắt buộc có:

– Thời gian làm việc trong lực lượng vũ trang: …… năm …. tháng.

– Thời gian làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại: ….. năm …. tháng.

– Thời gian làm nghề hoặc công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại: …….. năm ……… tháng.

– Thời gian làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên: …….. năm ……… tháng.

– Thời gian làm công việc khai thác than trong hầm lò: ………. năm …….. tháng.

Mức bình quân tiền lương, tiền công hoặc bình quân tiền lương, tiền công và thu nhập tháng làm căn cứ tính lương hưu: ………….. đồng.

Tỷ lệ % để tính lương hưu: …………..

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày ………./………/…….

Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:

a. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ………..

b. Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có): ……. x tháng = ………….. đồng.

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a + b): ………………………….. đồng.

(Số tiền bằng chữ: …………………………………………………………………………)

c. Lương hưu hàng tháng: ……… x ……….% = ……….. đồng.

d. Trợ cấp khác (nếu có):

Tổng lương hưu hàng tháng (c + d + đ): ……….. đồng.

(Số tiền bằng chữ: ……………)

Nơi cư trú khi nghỉ hưu: …………………………………………………………………………

Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (3) …….. và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: – Ông/Bà …………………………….; – BHXH (3) ………..; – Lưu hồ sơ (2 bản).

GIÁM ĐỐC (ký, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Nếu thuộc đối tượng thực hiện BHXH tự nguyện thì thay bằng hưu trí TN; đối với trường hợp hưởng chế độ theo các chính sách mới thì ghi theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam;

(2) Nếu thuộc đối tượng thực hiện BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này;

(3) Ghi theo đơn vị hành chính cấp huyện.

Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 03A-HSB

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP …….. Số: ……/QĐ-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————————- ……., ngày … tháng … năm …

TRỢ CẤP TNLĐ HÀNG THÁNG

SỐ SỔ BHXH

QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ …………

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;

Căn cứ Quyết định số …./QĐ-TCCB ngày … tháng …. năm … của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …;

Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: …. ngày … tháng … năm … của Hội đồng giám định y khoa….;

Theo đề nghị tại Công văn số … ngày … tháng … năm … của …. và hồ sơ của ông, bà …

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ông/Bà ……………………………………………………………………

Sinh ngày …. tháng … năm … Số sổ BHXH ………………………………..

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ ……………………………….

Cơ quan, đơn vị ………………………………………………………………….

Bị tai nạn lao động ngày ……………………………………………………..

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng … năm … là … năm …. tháng.

Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp TNLĐ: ……………………………. đồng.

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ………………………………………………….%.

Được hưởng trợ cấp TNLĐ hàng tháng từ tháng … năm …

Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ……………………………… đồng.

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: ………………………………… đồng.

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b): ………………………………………. đồng.

(Số tiền bằng chữ: …………………………………………………………………………)

c. Trợ cấp phục vụ (nếu có): ……………………………………………………… đồng.

Nơi nhận trợ cấp: …………………………………………………………………………

Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (1) …….. và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: – Ông/Bà …………………………….; – Đơn vị SDLĐ; – BHXH (1) ………..; – Lưu hồ sơ (2 bản).

GIÁM ĐỐC (ký, đóng dấu)

Ghi chú: (1) Ghi theo đơn vị hành chính cấp huyện.

Các bạn có thể kích vào nút Tải về để tải thêm các mẫu sau:

– Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp hàng tháng do giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động – Mẫu số 03M-HSB.

– Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp một lần do giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động – 03N-HSB.

Quyết định về việc cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 03P-HSB

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP …….. Số: ……/QĐ-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————————- ……., ngày … tháng … năm …

TRỢ CẤP PTTG-DCCH

SỐ SỔ BHXH

QUYẾT ĐỊNH
Về việc cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ …………

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;

Căn cứ Quyết định số …./QĐ-TCCB ngày … tháng …. năm … của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …;

Căn cứ hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN của ông/bà …….; Theo chỉ định tại giấy chỉ định số …. ngày … tháng … năm …. của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng (hoặc bệnh viện) …………..,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ông/Bà ……………………………………………………………………………..

Sinh ngày …. tháng … năm … Số sổ BHXH ………………………………………….

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………..

Bị TNLĐ/BNN ngày … tháng … năm …

Hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN từ ngày … tháng … năm …..

Được cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình.

Thời điểm cấp: Ngày … tháng … năm ….

Điều 2. Mức trợ cấp như sau:

1. Đối với phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình:

+ ……………. niên hạn (1) … năm; số lượng ……

Số tiền: …….. đồng x số lượng = …………………………………………………….. đồng.

2. Đối với vật phẩm phụ hàng năm (nếu có):

+ ………………………………………………………………………………………………. đồng.

+ ………………………………………………………………………………………………. đồng.

…………………………………………………………………………………………………………

3. Đối với bảo trì phương tiện hàng năm (nếu có): ……………………………….. đồng.

4. Đối với tiền tàu xe (nếu có):

Tổng số tiền: ………………………………………………………………………………. đồng.

(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………………………………………)

Nơi nhận trợ cấp: ……………………………………………………………………………….

Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (2) …….. và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: – Ông/Bà …………………………….; – BHXH (2) ………..; – Lưu hồ sơ.

GIÁM ĐỐC (ký, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Ghi niên hạn theo quy định; trường hợp lắp mắt giả thì không thể hiện niên hạn;

(2) Ghi theo đơn vị hành chính cấp huyện.

Quyết định về việc hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 03D-HSB

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP …….. Số: ……/QĐ-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————————- ……., ngày … tháng … năm …

TRỢ CẤP BNN MỘT LẦN

SỐ SỔ BHXH

QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ …………

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;

Căn cứ Quyết định số …./QĐ-TCCB ngày … tháng …. năm … của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …;

Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: …. ngày … tháng … năm … của Hội đồng giám định y khoa….;

Theo đề nghị tại Công văn số … ngày … tháng … năm … của …. và hồ sơ của ông, bà …

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ông/Bà ……………………………………………………………………………..

Sinh ngày …. tháng … năm … Số sổ BHXH ………………………………………….

Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: …………………………………………

Cơ quan, đơn vị: ……………………………………………………………………………

Bị bệnh nghề nghiệp ngày: ………………………………………………………………

Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng … năm … là … năm …. tháng.

Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp BNN: ……………………………. đồng.

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ………………………………………………….%.

Được hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần.

Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ……………………………… đồng.

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: ………………………………… đồng.

Tổng số tiền trợ cấp một lần (a + b): ………………………………………. đồng.

(Số tiền bằng chữ: …………………………………………………………………………)

c. Trợ cấp phục vụ (nếu có): ……………………………………………………… đồng.

Nơi nhận trợ cấp: …………………………………………………………………………

Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (1) …….. và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: – Ông/Bà …………………………….; – Đơn vị SDLĐ; – BHXH (1) ………..; – Lưu hồ sơ.

GIÁM ĐỐC (ký, đóng dấu)

Ghi chú: (1) Ghi theo đơn vị hành chính cấp huyện.

Đơn đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 16A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——————–

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CHUYỂN NƠI NHẬN LƯƠNG HƯU/TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ……………………

Tên tôi là: ………………………………. Sinh ngày ………. tháng ……….. năm ……………

Số CMND …………………………….. Cấp ngày ……… tháng ……. năm ………… tại …..

…………………………………… Số điện thoại (nếu có): …………………………………….

Theo hồ sơ hưởng BHXH, tôi còn có tên ………………….., sinh ngày ……/……/……. (1)

Hiện đang hưởng chế độ ………………………………………….. tại địa chỉ ………………..

Số hồ sơ ………………………………………………………………………………………………

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có): …………………………………………………….

Tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ………………………………… giải quyết cho tôi được chuyển đến hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng tại nơi cư trú mới theo địa chỉ (2): ……………..;

Tôi xin đăng ký nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại (3): …………………….

Tôi đề nghị được nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản: …………………………, số tài khoản:

…..………, mở tại Ngân hàng……………………….., chi nhánh ……………………….(4)./.

……, ngày …. tháng … năm … Xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú mới (4) (Ký, đóng dấu)

……., ngày ….. tháng … năm …. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

– (1) Trường hợp giữa hồ sơ hưởng BHXH và CMND không thống nhất về họ tên, tên đệm, ngày, tháng, năm sinh thì khai bổ sung nội dung này, nếu thống nhất thì gạch chéo;

– (2) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

– (3) Nơi KCB ban đầu do cá nhân lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành Y tế); nếu thuộc đối tượng người có công với cách mạng thì ghi rõ thuộc đối tượng người có công với cách mạng sau tên cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký.

– (4) Trường hợp có yêu cầu nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này, nếu không thì gạch chéo.

– (5) Ủy ban nhân dân xã, phường nơi cư trú mới xác nhận. Trường hợp có bản sao hộ khẩu thường trú hoặc bản sao giấy đăng ký tạm trú tại nơi cư trú mới đính kèm thì không cần xác nhận của chính quyền địa phương.

Các bạn có thể kích vào nút Tải về để tải thêm mẫu sau: Đơn đề nghị chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng – Mẫu số 16B-HSB.

Thông báo về việc đăng ký nhận lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 18B-HSB

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP … ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-
Số: /BHXH-TB	….., ngày … tháng … năm …

THÔNG BÁO
Về việc đăng ký nhận lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng

Kính gửi: Ông/Bà ………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ………………………………… kính mời Ông/Bà đến ………………………………… để làm thủ tục đăng ký nhận (1) …………………………………

Thời gian: Các ngày làm việc trong tuần từ ….. giờ đến ……. giờ.

Khi đi, đề nghị mang theo chứng minh thư và thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp để đổi thẻ bảo hiểm y tế mới.

Số điện thoại liên lạc: (2) ……………………….

Nơi nhận: – Như trên; – Lưu: VT.

TL. GIÁM ĐỐC TRƯỞNG PHÒNG TIẾP NHẬN, QUẢN LÝ HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

– (1) Nếu là lương hưu thì ghi lương hưu; nếu là trợ cấp BHXH hàng tháng thì ghi rõ tên loại trợ cấp;

– (2) Ghi số điện thoại của bộ phận một cửa BHXH huyện hoặc của đại diện chi trả.

Các bạn có thể kích vào nút Tải về để tải thêm các mẫu sau:

– Thông báo về việc tiếp nhận hồ sơ di chuyển nhận lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng – Mẫu số 18A-HSB.

– Thông báo về việc tiếp nhận hồ sơ chờ hưởng lương hưu/trợ cấp hàng tháng – Mẫu số 18C-HSB.

Tờ khai của thân nhân ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 09A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———————-

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): …………….; Sinh ngày …. tháng ….. năm ……..; Quan hệ với người chết: …………..

Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Số CMND: …………………………………. do ….………………………… Cấp ngày …. tháng ….. năm ……………….

II. Họ, tên người chết: ………………………………… Số sổ BHXH/số hồ sơ …………………………………… ; Chết ngày …… tháng …….. năm ……….

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH) trước khi chết:

…………………………………………………………………………………………………. ……………………………………

III. Danh sách thân nhân của người chết (kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; người khác mà người tham gia BHXH có trách nhiệm nuôi dưỡng khi còn sống. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi “đã chết tháng … năm …” vào cột địa chỉ nơi cư trú và không phải kê khai cột ngày tháng năm sinh và 3 cột ngoài cùng bên phải) (2):

Số TT	Họ và tên	Mối quan hệ với người chết	Ngày, tháng, năm sinh	Địa chỉ nơi cư trú (ghi địa chỉ từ cấp xã trở lên)	Mức thu nhập hàng tháng (3)	Nguồn thu nhập (4)	Nghề nghiệp (5)
1
2
3
…

Sau khi nghiên cứu quy định của chính sách, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân theo thứ tự ưu tiên dưới đây (nếu không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì gạch chéo phần này):

Số TT	Họ và tên	Địa chỉ nơi cư trú của người hưởng (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường /thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố)	Số chứng minh nhân dân (nếu có)	Ghi chú (6)
1
2
…

Trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

Số TT	Họ tên thân nhân được hưởng trợ cấp	Họ và tên người đứng nhận trợ cấp	Mối quan hệ của người nhận trợ cấp với người được hưởng trợ cấp	Số chứng minh nhân dân
1
…

IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân đứng tên nhận tiền trợ cấp.

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về tiền trợ cấp giữa các thân nhân. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

…., ngày …. tháng … năm … Xác nhận của UBND cấp xã nơi người khai cư trú (ký, đóng dấu)

…., ngày …. tháng … năm … Người khai (ký, ghi rõ họ tên)

…., ngày …. tháng … năm … Xác nhận của UBND cấp xã nơi thân nhân hưởng tuất tháng cư trú (7) (ký, đóng dấu)

…., ngày …. tháng … năm … Xác nhận của UBND cấp xã nơi thân nhân hưởng tuất tháng cư trú (7) (ký, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB:

– (1) Người khai là thân nhân của người chết theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có); trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự và đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng;

– (2) Trường hợp người chết đang hưởng trợ cấp cán bộ xã hàng tháng, trợ cấp công nhân cao su, trợ cấp theo QĐ91, trợ cấp theo QĐ613 thì thân nhân không phải kê khai Mục III;

– (3) Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng; cha, mẹ của vợ hoặc chồng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên; người được nuôi dưỡng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên và thân nhân có nguyện vọng giám định y khoa;

– (4) Ghi rõ tiền lương, tiền công hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc nguồn thu nhập thực tế hiện có;

– (5) Ghi nghề nghiệp hiện tại; nếu đang đi học thì ghi học sinh, sinh viên;

– (6) Trường hợp thân nhân có nguyện vọng giám định mức suy giảm khả năng lao động để làm căn cứ hưởng trợ cấp tuất tháng thì ghi: Đề nghị GĐYK;

– (7) Trường hợp người khai đồng thời là người hưởng trợ cấp tuất tháng hoặc là người đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng thì không cần phần xác nhận này; trường hợp nhiều thân nhân cư trú cùng đơn vị hành chính cấp xã thì chỉ cần xác nhận một lần; đối với thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng ở tỉnh khác thì có thể lấy xác nhận sau khi nhận được Tờ khai này do Bảo hiểm xã hội huyện nơi thân nhân cư trú chuyển đến.

Nếu Tờ khai từ 03 trang trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi thực hiện xác nhận đầu tiên.

Bản xác minh về thân nhân hưởng chế độ tử tuất ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 09B-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——————-

BẢN XÁC MINH VỀ THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT

Hôm nay, ngày ……. tháng …….. năm ……….. tại ………………………………………………..

Chúng tôi gồm:

1. Ông/Bà ……………………………………………. Chức danh ……………………………………..

Đại diện UBND ………………………………………………………………………………………………

2. Ông/Bà …………………………………………….. Chức danh …………………………………….

Đại diện cơ quan BHXH

3. Người liên quan (nếu có): ……………………………………………………………………………

– Căn cứ Tờ khai của thân nhân do Ông/Bà (1)……………………………, lập ngày …. tháng …. năm ……….

– Căn cứ (2) …………………………………………………………………………………………….

Tiến hành xác minh về những nội dung sau (3):

– ……………………………………………………………………………….

– ……………………………………………………………………………….

– ……………………………………………………………………………….

Kết quả sau khi xác minh:

– ……………………………………………………………………………….

– ……………………………………………………………………………….

– ……………………………………………………………………………….

Chúng tôi thống nhất và đảm bảo kết quả xác minh trên là đúng sự thật để làm căn cứ giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật.

Đại diện cơ quan BHXH…. (Ký, ghi rõ họ tên)

Người liên quan (nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện UBND ………. (Ký, ghi rõ họ tên)

………., ngày …… tháng ….. năm ….. BHXH ………………………… (Ký, đóng dấu)

……, ngày ……. tháng ….. năm …… UBND ……………… (Ký, đóng dấu)

Ghi chú:

– (1) Ghi họ tên người khai Tờ khai của thân nhân;

– (2) Giấy tờ, văn bản quản lý của UBND xã;

– (3) Nội dung cần xác minh theo yêu cầu của cơ quan BHXH (như mối quan hệ với người chết, tuổi, thu nhập, trách nhiệm nuôi dưỡng trong trường họp là người khác…) để phục vụ cho giải quyết chế độ tử tuất đúng quy định của pháp luật.