BẢO HIỂM XÃ HỘI ————————

VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

Mẫu số: 01-TBH (CV số 1615/BHXH)

TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN

Số sổ BHXH :……………….

A – NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên : ………………….. Nam/ Nữ

2. Ngày tháng năm sinh : … / … / .… Dân tộc: ….. Quốc tịch : Việt Nam .

3. Nguyên quán : Xã …., Huyện …., Tỉnh ……

4. Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú) : …………………………..

5. CMND số : …………………….. Nơi cấp : Công An ……………. Ngày cấp : ……

6. Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 01 ngày 25 tháng 08 năm20… có hiệu lực từ ngày 26 tháng 08 năm20…. Loại hợp đồng: không xác định thời hạn

7. Chức vụ, chức danh nghề : …………………

8. Cơ quan, đơn vị : ………………………..

9. Địa chỉ : ………………………….

10. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :………………

11. Đối tượng hưởng BHYT mức:………………

12. Quá trình đóng, chưa hưởng BHXH một lần và BH thất nghiệp :…………

Download biểu mẫu để xem thêm chi tiết.