Tờ khai cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người có công với cách mạng

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————————

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ

Họ và tên: ………………………………. Bí danh: ………………. Nam, nữ.

Bạn Đang Xem: Tờ khai cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người có công với cách mạng

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………

Quê quán: ……………………………………………………………………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………….

Xem Thêm : Hướng dẫn ghi học bạ theo Thông tư 27

………………………………………………………………………………..

Vào Đảng:……………………………. Chính thức: …………………………

Xem Thêm : Phiếu Hiệu trưởng, phó Hiệu trưởng tự đánh giá

Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …. tháng ….. năm ……..

Đơn vị hoặc cơ quan: …………………………………………………………

Xem Thêm : Hướng dẫn ghi học bạ theo Thông tư 27

………………………………………………………………………………..

Về gia đình từ ngày …… tháng ……. năm …………………………………

Khen thưởng (Huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ………….):

Xem Thêm : Hướng dẫn ghi học bạ theo Thông tư 27

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..Lý do chưa được hưởng chế độ hảo hiểm y tế

Xem Thêm : Hướng dẫn ghi học bạ theo Thông tư 27

………………………………………………………………………………..

Xem Thêm : Hướng dẫn ghi học bạ theo Thông tư 27

………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên, quyết định phục viên, xuất ngũ ….)

Xem Thêm : Hướng dẫn ghi học bạ theo Thông tư 27

………………………………………………………………………………..

Xem Thêm : Hướng dẫn ghi học bạ theo Thông tư 27

………………………………………………………………………………..

Xem Thêm : Hướng dẫn ghi học bạ theo Thông tư 27

………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết