ADVERTISEMENT
Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế, Mẫu D10a-TS – Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam.
| BHXH ………….. BHXH ………….. |
Mẫu D10a-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam) |
Đơn vị/Đại lý: …………………………………………………… Mã đơn vị/Đại lý: ………………………..
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………….
DANH SÁCH CẤP THẺ BHYT
| STT
|
Họ và tên |
Mã số |
Ngày sinh |
Nữ |
Quyền lợi hưởng |
Nơi KCB ban đầu |
Thời hạn sử dụng
|
Ghi chú |
||
| Cơ sở KCB |
Mã cơ sở KCB |
Từ |
Đến | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|
NGƯỜI LẬP |
…….., ngày ……. tháng ……. năm ……. GIÁM ĐỐC |
