Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, Mẫu số 02/THE: Đơn đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế được dùng trong trường hợp thẻ BHYT bị mất, rách, hỏng thì viết mẫu đơn này nộp
Mẫu số 02/THE: Đơn đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế được dùng trong trường hợp thẻ BHYT bị mất, rách, hỏng thì viết mẫu đơn này nộp lên cơ quan Bảo hiểm xã hội đề nghị cấp lại, để thuận tiện cho việc khám chữa bệnh.
Mẫu đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT cần ghi rõ thông tin cá nhân, lý do cấp lại thẻ, rồi ký vào đơn. Sau đó xin xác nhận của tổ chức, đơn vị hoặc UBND xã, phường, thị trấn nơi mình cư trú. Mời các bạn cùng theo dõi mẫu đơn. Ngoài ra, nếu muốn tra cứu thông tin thẻ BHYT của mình, bạn có thể tham khảo thêm bài hướng dẫn cách tra cứu thông tin thẻ BHYT.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————————-
……, ngày …… tháng …… năm 200…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ……
Tên tôi là:……………………………Nam/nữ: ………..…… Năm sinh:…………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………
Thẻ BHYT số:…………………………………………………………………………………………..
Thời hạn sử dụng từ ngày …/…/… đến ngày …/…/….
Lý do cấp lại thẻ BHYT: ……………………………………………………………………………..
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT.
|
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC, ĐƠN VỊ |
……………, ngày …. tháng …. năm ……….. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ |
