Biểu mẫu liên quan đến giám định y khoa, Biểu mẫu liên quan đến giám định y khoa gồm: Giấy giới thiệu Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố;
GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ Số: ………/GGT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……………, ngày……tháng…… năm …… |
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………………………………………
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ………………………………………………………………………….
Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ………………………………………………………….. giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……… tháng ……… năm ……… Số Sổ BHXH: ………………………………………………………….
Số CMND ……………………………………………….. cấp ngày ……… tháng ……… năm ……… tại ……….
Địa chỉ hiện tại:…………………………………………………………………………………………………………………
Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………… Chức vụ:……………………….
Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ……………………………………………………………………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa …………………………………………………………………………….
để giám định mức suy giảm khả năng lao động:
– Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại
– Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □
2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □
Trân trọng cảm ơn!
Các giấy tờ kèm theo, gồm có: □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước |
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ |
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
Download file tài liệu để xem thêm chi tiết