Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT, Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
Mẫu số 07/GĐYT
|
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT
Kính gửi: BHXH………………………………………………………………………………………..
Họ và tên người đề nghị: …………………………Số CMTND……………………
Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..
Họ và tên người bệnh:………………………………….nam/nữ sinh ngày…./…../……..
Địa chỉ:…………………………………………………………………..Số điện thoại:…………………
Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:
Thời hạn sử dụng: |
từ: / / đến / / |
Nơi đăng ký KCB ban đầu:……………………………………………………………………………..
Khám chữa bệnh: nội trú: ngoại trú:
tại cơ sở KCB………………………………………………………………………………………………..
Chẩn đoán:……………………………………………………………………………………………………..
Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại……………………………………
Số tiền đề nghị thanh toán:……………………………………………………………………….VNĐ
Bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Chứng từ kèm theo:
1……………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………………………………………
………….., ngày……tháng……năm……..
Người đề nghị (ký, họ tên) |
Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết