Mẫu C10-TS: Biên bản hủy sổ BHXH, BHYT

Mẫu C10-TS được ban hành kèm Quyết định 595/QĐ-BHXH, ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam. Do BHXH tỉnh, thành phố lập khi hủy bìa sổ BHXH, thẻ BHYT hỏng không sử dụng được trong năm.

Mẫu biên bản hủy sổ BHXH, thẻ BHYT

BIÊN BẢN HỦY SỔ BHXH, THẺ BHYT

Hôm nay, ngày ……. tháng ……. năm………., tại cơ quan Bảo hiểm xã hội …………………….

Hội đồng xử lý sổ BHXH, thẻ BHYT hỏng không sử dụng được tỉnh, thành phố: ………..………………

– Ông (Bà):…………………………………………………….., Chủ tịch;

– Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;

– Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;

– Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;

Căn cứ các biên bản kiểm tra sổ BHXH, thẻ BHYT định kỳ hàng quý, sau khi xác định số lượng, thực trạng sổ BHXH, thẻ BHYT không sử dụng được, Hội đồng hủy sổ BHXH, thẻ BHYT xử lý theo quy định của BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:

I. BÌA SỔ BHXH:

1. Số lượng: …………………………………………………………………………………………………………………….

2. Tình trạng: …………………………………………………………………………………………………………………..

II. THẺ BHYT:

1. Số lượng: …………………………………………………………………………………………………………………….

2. Tình trạng:…………………………………………………………………………………………………………………….

III. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ: (Cắt, xén, xé; đốt; khác).

IV. KIẾN NGHỊ:

Biên bản được lập vào hồi……… giờ…….. phút cùng ngày, sau khi có sự thống nhất của các thành viên tham gia. Biên bản được lập thành 03 bản, 02 bản lưu tại BHXH tỉnh, 01 bản gửi về BHXH Việt Nam để báo cáo.