Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19, Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là biểu mẫu được lập ra nhằm thăm khám, sàng lọc nếu
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là biểu mẫu được lập ra nhằm thăm khám, sàng lọc nếu đủ điều kiện tiêm chủng sẽ được tư vấn và ký giấy cam kết đồng ý tiêm chủng.
Đây là mẫu phiếu mới nhất được ban hành theo Quyết định 2995/QĐ-BYT ngày 18/06/2021. Vậy sau đây là nội dung chi tiết mẫu phiếu, mời các bạn cùng theo dõi tại đây.
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19
CƠ SỞ TIÊM CHỦNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Họ và tên: ……………………………………………………… Nam ☐ Nữ ☐
Ngày tháng năm sinh ……………………… ………………………………………………
Nghề nghiệp: ………………………………… …………………………………………….
Đơn vị công tác: …………….……………… ……………………………………….…….
Địa chỉ liên hệ: ……………………………… …………… Số điện thoại: …………….…
I. Sàng lọc
1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng……………) |
Không ☐ |
Có ☐ |
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng |
Không ☐ |
Có ☐ |
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin………) |
Không ☐ |
Có ☐ |
4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) |
Không ☐ |
Có ☐ |
5. Tiền sử bệnh mạn tính, đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh: ………………) |
Không ☐ |
Có ☐ |
6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh mắc:……………..) | Không ☐ | Có ☐ |
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ | Không ☐ | Có ☐ |
8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi | Không ☐ | Có ☐ |
9. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông | Không ☐ | Có ☐ |
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có) |
Không ☐ |
Có ☐ |
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi |
Không ☐ |
Có ☐ |
12. Rối loạn tri giác |
Không ☐ |
Có ☐ |
II. Kết luận:
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) |
☐ |
– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1) |
☐ |
– Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4, 5, 6, 7) |
☐ |
– Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 8, 9, 10, 11, 12) |
☐ |
– Đề nghị chuyển đến ……………………………………………………………………..
– Lý do: ……………………………………………………………………………………
Thời gian: …. giờ….. phút, ngày ….tháng năm Người thực hiện sàng lọc (ký, ghi rõ họ và tên) |